Mulher, 53 anos, relata episódios de cefaleia desde os 24 anos. Nos últimos dois anos, tem apresentado de 2 a 3 episódios mensais, com um máximo de 10 dias de dor por mês. Geralmente a dor de cabeça é precedida por sintomas visuais, como pontos cintilantes que duram aproximadamente 30 minutos. A dor costuma durar de 8 a 24 horas, é pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, acompanhada de fotofobia, fonofobia e náuseas. Em algumas ocasiões, houve episódios de vômito. A paciente está preocupada com o uso frequente de analgésicos e anti-inflamatórios. Queixa-se ainda de insônia frequente. Relata asma na infância e atualmente crises eventuais de broncoespasmo. Nega tabagismo, etilismo, doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial, bem como uso contínuo de medicamentos.
A conduta farmacológica de uso contínuo, diário e mais indicada como profilaxia para os episódios de cefaleia desta paciente é:
Resultado da questão
Gabarito Oficial
🎯 Ponto-Chave
O caso descreve migrânea com aura visual típica (escotomas cintilantes), padrão episódico crônico com risco de cefaleia por uso excessivo de analgésicos. A escolha do fármaco profilático não depende apenas da eficácia, mas também das comorbidades da paciente: asma/broncoespasmo contraindica relativamente o uso de betabloqueador, e a insônia favorece um fármaco com efeito sedativo associado. A amitriptilina reúne eficácia comprovada na profilaxia da migrânea e benefício adicional sobre o sono, sendo a opção mais segura e completa para este perfil clínico.
🔬 Análise Completa
Interpretação do Enunciado
A banca constrói um quadro clássico de migrânea com aura (cefaleia pulsátil, unilateral, moderada a forte, com fotofobia, fonofobia, náusea/vômito, precedida por aura visual de até 60 minutos) associado a frequência elevada (2–3 episódios/mês, até 10 dias de dor/mês), o que já caracteriza indicação de tratamento profilático contínuo.
O examinador insere intencionalmente dois dados-armadilha:
- Asma/broncoespasmo na história, que deve levar o candidato a excluir betabloqueadores não seletivos da lista de opções seguras.
- Insônia frequente, pista que direciona para um fármaco com efeito colateral sedativo favorável (amitriptilina), reforçando a escolha correta por exclusão das demais.
O raciocínio esperado é: (1) reconhecer a indicação de profilaxia; (2) diferenciar fármacos de uso agudo (abortivos) dos de uso contínuo (profiláticos); (3) ajustar a escolha terapêutica ao perfil de comorbidades da paciente.
Análise das Alternativas
Alternativa A — Ibuprofeno 400 mg Incorreta. Anti-inflamatório não esteroidal é fármaco de tratamento agudo/abortivo da crise de migrânea, não de profilaxia contínua. Seu uso diário e contínuo, além de não ter essa indicação, aumentaria o risco de toxicidade gastrointestinal e renal, e contribuiria para cefaleia por uso excessivo de medicação (justamente a preocupação relatada pela paciente).
Alternativa B — Propranolol 40 mg Incorreta nesse contexto. O propranolol é, de fato, um dos fármacos de primeira linha para profilaxia da migrânea. Entretanto, é um betabloqueador não seletivo, com contraindicação relativa/risco aumentado de broncoespasmo em pacientes com asma — exatamente o antecedente apresentado pela paciente. Por isso, apesar de ser eficaz na migrânea em geral, não é a opção mais segura para este caso específico.
Alternativa C — Sumatriptano 50 mg Incorreta. O sumatriptano é um triptano, fármaco de escolha para tratamento abortivo (agudo) da crise de migrânea, e não para uso contínuo e diário como profilaxia. Seu uso frequente também está associado a risco de cefaleia por uso excessivo de medicação e, em alguns casos, a efeitos cardiovasculares que limitam uso crônico.
Alternativa D — Amitriptilina 25 mg (CORRETA) Correta. Antidepressivo tricíclico com eficácia bem estabelecida na profilaxia da migrânea, indicado para uso contínuo e diário. Apresenta a vantagem adicional de efeito sedativo, beneficiando a queixa de insônia da paciente, e não possui a contraindicação respiratória presente no propranolol.
Gabarito
Alternativa D — Amitriptilina 25 mg.
A amitriptilina é considerada fármaco de primeira linha para profilaxia da migrânea, com nível de evidência consolidado, especialmente útil quando há comorbidades como distúrbios do sono, depressão ou outras dores crônicas associadas. Diante de uma paciente asmática (em que betabloqueadores devem ser evitados) e com insônia (em que um efeito sedativo é benéfico), a amitriptilina é a opção que melhor concilia eficácia profilática e segurança individualizada — princípio central da escolha terapêutica em provas de prática clínica como o Revalida.
📚 Referências da Questão
- Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe). Recomendações para o tratamento profilático da migrânea.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3).
- Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — Cefaleias.
- UpToDate. Preventive treatment of episodic migraine in adults.
- Harrison – Medicina Interna. Capítulo de Cefaleias.
🤡 Pegadinhas da Questão
- Confundir fármacos abortivos (ibuprofeno, sumatriptano — usados na crise) com fármacos profiláticos (uso contínuo e diário) é o erro mais comum nesta questão.
- Marcar propranolol “no automático” por ser classicamente o profilático mais citado, sem atentar para a contraindicação relativa em asmáticos.
- Não relacionar a queixa de insônia ao racional farmacológico da escolha (efeito sedativo da amitriptilina).
- Não identificar o uso excessivo de analgésicos/AINEs como sinal de risco para cefaleia por uso excessivo de medicação, o que reforça a necessidade de iniciar profilaxia e reduzir o uso de medicação abortiva.
🔀 Fluxograma de Raciocínio
Paciente com cefaleia recorrente
↓
Caracterizar o tipo de cefaleia
(pulsátil, unilateral, aura, fotofobia/fonofobia, náusea)
↓
Confirmar diagnóstico de Migrânea com Aura (critérios ICHD-3)
↓
Avaliar frequência e impacto
(≥ 4 dias de dor/mês ou alto impacto funcional)
↓
Indicar necessidade de profilaxia contínua
↓
Avaliar comorbidades da paciente
├── Asma/broncoespasmo → EVITAR betabloqueador (propranolol)
└── Insônia → PREFERIR fármaco sedativo (amitriptilina)
↓
Excluir fármacos de uso agudo/abortivo
(AINEs, triptanos não servem como profilaxia diária)
↓
Selecionar fármaco profilático adequado ao perfil
↓
Resposta: Amitriptilina 25 mg
📝 Resumo do Tema
Migrânea (Enxaqueca)
Conceito
Migrânea é uma cefaleia primária recorrente, caracterizada por crises de dor moderada a forte, geralmente unilateral e pulsátil, associada a sintomas autonômicos (náusea, vômito) e sensibilidade a estímulos sensoriais (fotofobia, fonofobia). Pode ocorrer com ou sem aura — fenômeno neurológico transitório que precede ou acompanha a dor.
Epidemiologia
É uma das principais causas de incapacidade no mundo, mais prevalente em mulheres (relação aproximada de 3:1 em relação aos homens), com pico de incidência entre a segunda e quarta décadas de vida. Apenas cerca de 25–30% dos pacientes com migrânea apresentam aura.
Fisiopatologia
Envolve ativação do sistema trigeminovascular, liberação de neuropeptídeos (como CGRP — peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), vasodilatação meníngea e sensibilização central e periférica das vias de dor. A aura é atribuída a um fenômeno de depressão cortical alastrante (onda de despolarização neuronal seguida de inibição), explicando os sintomas visuais e sensitivos transitórios.
Fatores de Risco
Sexo feminino, história familiar positiva, flutuações hormonais (ciclo menstrual, uso de anticoncepcionais), privação de sono, jejum prolongado, estresse, certos alimentos (cafeína, álcool, queijos curados, alimentos industrializados), e uso excessivo de analgésicos (fator perpetuador de cronificação).
Quadro Clínico
- Dor geralmente unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a forte.
- Duração de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz).
- Piora com atividade física rotineira.
- Associada a náusea e/ou vômito, fotofobia e fonofobia.
- Quando há aura: sintomas visuais (escotomas cintilantes, linhas em zigue-zague), sensitivos (parestesias) ou de linguagem, totalmente reversíveis, geralmente com duração de 5 a 60 minutos, precedendo a dor.
Diagnóstico
Eminentemente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). Exames de neuroimagem são reservados para sinais de alarme (“red flags”): início após os 50 anos, padrão trovão (thunderclap), alteração do padrão habitual, sinais neurológicos focais persistentes, febre, imunossupressão, gestação ou cefaleia desencadeada por esforço/manobra de Valsalva.
Tratamento
Tratamento agudo (abortivo) — usado durante a crise:
- Analgésicos comuns e AINEs (crises leves a moderadas).
- Triptanos (ex.: sumatriptano) — crises moderadas a graves, contraindicados em doença cardiovascular significativa.
- Antieméticos como adjuvantes.
Tratamento profilático — uso contínuo e diário, indicado quando há alta frequência de crises (geralmente ≥ 4 dias de dor/mês), crises muito incapacitantes, falha ou contraindicação ao tratamento agudo, ou risco de cefaleia por uso excessivo de medicação:
- Betabloqueadores (propranolol, metoprolol) — primeira linha, porém evitar em asma, DPOC, bradicardia ou depressão importante.
- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) — primeira linha, especialmente útil quando há insônia ou dor crônica associada.
- Anticonvulsivantes (topiramato, valproato) — eficazes, atenção a contraindicações (topiramato em nefrolitíase; valproato é teratogênico).
- Anticorpos monoclonais anti-CGRP — opção mais recente para casos refratários.
- Medidas não farmacológicas: higiene do sono, regularidade alimentar, atividade física regular, controle de gatilhos e técnicas de manejo do estresse.
Complicações
- Cefaleia por uso excessivo de medicação (cronificação por abuso de analgésicos/triptanos).
- Migrânea crônica (≥ 15 dias de cefaleia/mês, por mais de 3 meses, com características de migrânea em ao menos 8 dias/mês).
- Status migrainoso (crise debilitante com duração superior a 72 horas).
- Infarto migranoso (raro, mais associado à migrânea com aura).
Pontos Mais Cobrados no Revalida
- Diferenciação entre tratamento agudo (abortivo) e profilático (contínuo).
- Escolha do profilático considerando comorbidades (asma → evitar betabloqueador; obesidade → evitar valproato/considerar topiramato; depressão/insônia → considerar tricíclico; gestação → evitar a maioria dos profiláticos clássicos).
- Reconhecimento dos critérios diagnósticos da aura.
- Identificação de sinais de alarme que exigem investigação de cefaleia secundária.
- Reconhecimento da cefaleia por uso excessivo de medicação como complicação iatrogênica.
Dicas de Prova
Sempre que a questão trouxer uma comorbidade específica do paciente, ela é a chave da resposta — a banca está testando a individualização terapêutica, não apenas o conhecimento do fármaco “mais famoso” para a doença.
📚 Referências para Estudo
- Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe).
- Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) — Cefaleias.
- Headache Classification Committee of the IHS. ICHD-3.
- UpToDate. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine; Preventive treatment of episodic migraine in adults.
- Harrison – Medicina Interna.
- Goldman-Cecil Medicina.
🧠 Mapa Mental
🔵 MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
│
├── 🟢 Conceito
│ ├── Cefaleia primária recorrente
│ └── Com ou sem aura
│
├── 🟠 Fisiopatologia
│ ├── Ativação trigeminovascular
│ ├── Liberação de CGRP
│ └── Depressão cortical alastrante (aura)
│
├── 🟡 Quadro Clínico
│ ├── Dor pulsátil, unilateral
│ ├── Moderada a forte intensidade
│ ├── Piora com esforço
│ ├── Náusea / vômito
│ ├── Fotofobia / fonofobia
│ └── Aura (visual, sensitiva, de linguagem) — 5 a 60 min
│
├── 🔵 Diagnóstico
│ ├── Critérios ICHD-3 (clínico)
│ └── Neuroimagem se sinais de alarme 🚩
│ ├── Início > 50 anos
│ ├── Padrão “thunderclap”
│ ├── Déficit neurológico focal
│ └── Febre / imunossupressão / gestação
│
├── 🔴 Tratamento
│ ├── 💊 Agudo (abortivo)
│ │ ├── AINEs / analgésicos
│ │ └── Triptanos (ex: sumatriptano)
│ │
│ └── 🛡️ Profilático (contínuo e diário)
│ ├── Betabloqueador (propranolol) ⚠️ evitar em asma
│ ├── Tricíclico (amitriptilina) ✅ bom se insônia
│ ├── Anticonvulsivante (topiramato/valproato)
│ └── Anti-CGRP (casos refratários)
│
└── 🟣 Complicações
├── Cefaleia por uso excessivo de medicação
├── Migrânea crônica
├── Status migrainoso
└── Infarto migranoso (raro)
📊 Quadro Comparativo
Migrânea × Cefaleia do Tipo Tensional
| Critério | Migrânea | Cefaleia do Tipo Tensional |
|---|---|---|
| Conceito | Cefaleia primária episódica/crônica, com componente vascular/neuronal | Cefaleia primária mais comum, ligada a tensão muscular pericraniana e fatores de estresse |
| Característica da dor | Pulsátil, geralmente unilateral | Em aperto/pressão, geralmente bilateral (“em faixa”) |
| Intensidade | Moderada a forte | Leve a moderada |
| Piora com esforço físico | Sim, característica importante | Não, geralmente não piora |
| Sintomas associados | Náusea, vômito, fotofobia, fonofobia | Em geral ausentes ou leves |
| Aura | Pode estar presente (~25–30% dos casos) | Ausente |
| Duração | 4 a 72 horas | 30 minutos a 7 dias |
| Tratamento agudo | AINEs, triptanos | Analgésicos simples, AINEs |
| Tratamento profilático | Betabloqueador, amitriptilina, topiramato | Amitriptilina (quando crônica/frequente) |
| Pegadinha de prova | Confundir aura com sintoma neurológico focal de causa secundária | Confundir com migrânea quando há bilateralidade atípica ou presença leve de fotofobia |