Menino de 8 anos vai à consulta médica em ambulatório de hospital secundário trazido pela mãe. A genitora refere que a criança abruptamante, durante o sono, começa a “chorar, gritar e suar bastante”, por alguns minutos. Nesses momentos, não responde aos chamados e retoma sono profundo. Quando questionado na manhã seguinte, o menino diz não se lembrar de nada do ocorrido. Desconhecem-se antecedentes patológicos. O paciente apresenta bom desempenho escolar e comportamento adequado com os colegas e professores. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Resultado da questão
Gabarito Oficial
🎯 Ponto-Chave
O caso descreve um episódio típico de parassonia do sono não-REM (NREM): início abrupto durante o sono profundo, com choro, gritos, sudorese intensa (ativação autonômica), ausência de resposta a chamados e amnésia completa do evento na manhã seguinte. Esse conjunto de achados — sobretudo a falta de respossividade durante o episódio e a amnésia retrógrada — é a marca registrada do terror noturno, e não dos pesadelos (estes ocorrem no sono REM, com despertar completo e lembrança vívida do conteúdo onírico).
🔬 Análise Completa
Interpretação do Enunciado
A banca monta um quadro clássico de parassonia para testar a capacidade do candidato de diferenciar os principais distúrbios do sono na infância pelas suas características temporais e fenomenológicas. As pistas-chave são:
- Início súbito durante o sono (não na transição sono-vigília).
- Choro, gritos e sudorese → ativação autonômica intensa.
- Ausência de resposta aos chamados → o paciente está em sono profundo, não desperto.
- Retorno ao sono profundo espontaneamente.
- Amnésia completa do evento na manhã seguinte.
- Bom desempenho escolar e comportamento social adequado → afasta hipótese de transtorno psiquiátrico ou comportamental subjacente, reforçando o caráter benigno e isolado do distúrbio do sono.
O raciocínio esperado é reconhecer que o quadro pertence aos despertares parciais do sono NREM (terror noturno e sonambulismo) e, dentro deste grupo, identificar que a apresentação clínica específica (gritos, choro, sudorese, sem comportamento motor complexo como caminhar) corresponde ao terror noturno, e não ao sonambulismo.
Análise das Alternativas
Alternativa A — Sonambulismo Incorreta. O sonambulismo também é uma parassonia do sono NREM (despertar parcial em sono de ondas lentas), compartilhando a amnésia do evento e a ocorrência no primeiro terço da noite. Porém, sua manifestação central é o comportamento motor complexo durante o sono — a criança senta, caminha, pode realizar atividades automáticas —, e não o quadro de choro, gritos e intensa ativação autonômica (sudorese) descrito no caso, que é característico do terror noturno.
Alternativa B — Insônia de manutenção Incorreta. A insônia de manutenção caracteriza-se por despertares frequentes durante a noite com dificuldade de retomar o sono, e o paciente geralmente está consciente e orientado nesses despertares. No caso descrito, a criança não desperta verdadeiramente (não responde aos chamados) e retorna ao sono profundo espontaneamente — perfil incompatível com insônia.
Alternativa C — Terror noturno (CORRETA) Correta. Trata-se de uma parassonia do sono NREM (despertar parcial em sono de ondas lentas), tipicamente observada no primeiro terço da noite. Caracteriza-se por início abrupto, choro ou grito intenso, sudorese, taquicardia e outros sinais de ativação autonômica, dificuldade ou impossibilidade de despertar/consolar a criança durante o episódio, retorno espontâneo ao sono e amnésia completa do evento — exatamente o que foi descrito.
Alternativa D — Transtorno de pesadelos Incorreta. Os pesadelos ocorrem durante o sono REM, predominantemente na segunda metade da noite, e se caracterizam por despertar completo, com a criança lúcida, orientada e capaz de relatar detalhadamente o conteúdo do sonho assustador. A ausência de recordação do evento e a falta de responsividade durante o episódio descrito no caso tornam essa hipótese incompatível.
Gabarito
Alternativa C — Terror noturno.
O terror noturno é a hipótese diagnóstica mais consistente com o quadro descrito, pois reúne todos os elementos clássicos dessa parassonia NREM: ocorrência no início da noite, ativação autonômica exuberante (gritos, choro, sudorese), não responsividade a estímulos externos durante o episódio e amnésia completa subsequente. O bom desempenho escolar e a ausência de comorbidades reforçam o caráter benigno e autolimitado, típico da maioria dos casos em crianças em idade escolar.
📚 Referências da Questão
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Medicina do Sono — Distúrbios do sono na infância.
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3).
- UpToDate. Parasomnias in children.
- Nelson Textbook of Pediatrics.
🤡 Pegadinhas da Questão
- Confundir terror noturno com sonambulismo apenas porque ambos são parassonias NREM e compartilham amnésia — a diferença-chave está no tipo de comportamento (ativação autonômica/grito vs. comportamento motor/deambulação).
- Confundir terror noturno com transtorno de pesadelos pela presença de “medo” no nome — o ponto crucial é o momento da noite (NREM/início da noite vs. REM/segunda metade) e, principalmente, a presença ou ausência de recordação e de despertar completo.
- Supor erroneamente que ausência de resposta a estímulos durante o episódio indica gravidade ou patologia subjacente, quando, na verdade, é justamente a fisiopatologia esperada do despertar parcial do sono NREM.
- Não valorizar a informação de bom desempenho escolar/comportamento adequado, que reforça o caráter primário e benigno da parassonia, sem necessidade de investigação extensa.
🔀 Fluxograma de Raciocínio
Criança com evento noturno anormal
↓
Identificar o momento da noite
├── Primeiro terço da noite (sono NREM/ondas lentas)
└── Segunda metade da noite (sono REM)
↓
Avaliar responsividade durante o episódio
├── Não responde a chamados → despertar parcial (NREM)
└── Desperta completamente e fica orientado → REM
↓
Caracterizar o tipo de manifestação
├── Choro/grito + sudorese + sem deambulação → Terror Noturno
├── Comportamento motor complexo (andar, sentar) → Sonambulismo
└── Desperta com lembrança vívida de sonho assustador → Pesadelo
↓
Verificar amnésia do evento
├── Amnésia completa → reforça parassonia NREM
└── Recordação detalhada → sugere pesadelo (REM)
↓
Avaliar desenvolvimento e comportamento diurno
(bom desempenho escolar/social → caráter benigno/primário)
↓
Diagnóstico: Terror Noturno
📝 Resumo do Tema
Parassonias na Infância
Conceito
Parassonias são distúrbios caracterizados por comportamentos, movimentos, emoções, percepções ou sonhos anormais que ocorrem durante a transição entre vigília e sono, ou durante o próprio sono, sem que haja propriamente um despertar completo e consciente. Classificam-se principalmente em parassonias do sono NREM (despertares parciais/confusionais, sonambulismo, terror noturno) e parassonias do sono REM (transtorno de pesadelos, transtorno comportamental do sono REM).
Epidemiologia
Bastante comuns na infância, com prevalência estimada entre 1% e 6,5% para o terror noturno e até 17% para o sonambulismo em algum momento da infância. Tendem a ter pico de incidência entre 4 e 12 anos e, na grande maioria dos casos, resolvem-se espontaneamente até a adolescência.
Fisiopatologia
As parassonias NREM resultam de um despertar incompleto/dissociado a partir do sono de ondas lentas (estágios N3), em que partes do cérebro permanecem em estado de sono enquanto outras (geralmente áreas motoras e do sistema límbico) apresentam ativação, gerando comportamentos motores ou emocionais sem plena consciência. Já os pesadelos ocorrem durante o sono REM, fase associada à atividade onírica vívida, e o despertar é completo, com recordação do conteúdo do sonho.
Fatores de Risco
Privação de sono, febre, horários irregulares de sono, estresse emocional, ambiente de sono inadequado, história familiar de parassonias e, em alguns casos, apneia obstrutiva do sono (que fragmenta o sono e pode precipitar despertares parciais).
Quadro Clínico
Terror Noturno Início abrupto no primeiro terço da noite, choro ou grito intenso, expressão de medo, sudorese, taquicardia, midríase, dificuldade de despertar ou consolar a criança, retorno espontâneo ao sono e amnésia completa do episódio.
Sonambulismo Também no primeiro terço da noite, comportamento motor automático (sentar, caminhar, realizar tarefas simples), olhar vago, dificuldade de despertar, amnésia do evento.
Transtorno de Pesadelos Ocorre na segunda metade da noite (sono REM), despertar completo com a criança orientada, relato detalhado e angustiante do sonho, dificuldade de retomar o sono por medo, mas geralmente consolável.
Diagnóstico
Eminentemente clínico, baseado na história detalhada fornecida pelos pais/cuidadores (horário do episódio, responsividade, comportamento, recordação). Polissonografia e avaliação neurológica são reservadas para casos atípicos, com comportamentos potencialmente lesivos, suspeita de epilepsia noturna, ou quando há dúvida diagnóstica relevante.
Tratamento
Na maioria dos casos, é apenas orientação e tranquilização dos pais, já que se trata de condição benigna e autolimitada. Medidas gerais incluem: garantir higiene do sono adequada, horários regulares, evitar privação de sono, reduzir fatores precipitantes (febre, estresse) e garantir segurança do ambiente (especialmente no sonambulismo, para evitar quedas/acidentes). Tratamento farmacológico é reservado para casos graves, frequentes ou com risco de lesão, sendo excepcional na faixa pediátrica.
Complicações
Risco de lesões físicas durante episódios de sonambulismo (quedas, saída de casa). Raramente, persistência na vida adulta pode estar associada a maior necessidade de investigação de causas secundárias (transtornos psiquiátricos, uso de substâncias, outras doenças do sono).
Pontos Mais Cobrados no Revalida
- Diferenciação entre parassonias NREM (terror noturno, sonambulismo) e REM (pesadelos) pelo horário da noite, responsividade e recordação do evento.
- Reconhecimento do caráter benigno e autolimitado na maioria dos casos pediátricos.
- Conduta inicial baseada em orientação dos pais, sem necessidade de exames complementares na ausência de sinais de alarme.
Dicas de Prova
Sempre que a questão trouxer “não recorda do evento” + “não responde durante o episódio” + “ocorre no início da noite”, pense em parassonia NREM (terror noturno ou sonambulismo). Se houver “lembrança vívida do sonho” + “despertar completo” + “segunda metade da noite”, pense em pesadelo (REM).
📚 Referências para Estudo
- Sociedade Brasileira de Pediatria.
- American Academy of Sleep Medicine. ICSD-3.
- UpToDate. Parasomnias in children: Overview and clinical features.
- Nelson Textbook of Pediatrics.
🧠 Mapa Mental
🔵 PARASSONIAS NA INFÂNCIA
│
├── 🟢 Conceito
│ ├── Comportamentos anormais durante o sono
│ └── Sem despertar completo/consciente
│
├── 🟡 Sono NREM (1º terço da noite)
│ ├── 😱 Terror Noturno
│ │ ├── Choro/grito intenso
│ │ ├── Sudorese / taquicardia
│ │ ├── Não responde a chamados
│ │ └── Amnésia completa
│ │
│ └── 🚶 Sonambulismo
│ ├── Comportamento motor automático
│ ├── Olhar vago
│ └── Amnésia do evento
│
├── 🟠 Sono REM (2ª metade da noite)
│ └── 💭 Transtorno de Pesadelos
│ ├── Despertar completo
│ ├── Recordação vívida do sonho
│ └── Criança orientada e consolável
│
├── 🔴 Fatores de Risco
│ ├── Privação de sono
│ ├── Febre
│ └── Estresse / irregularidade do sono
│
└── 🟣 Conduta
├── Orientação dos pais (maioria dos casos)
├── Higiene do sono
└── Segurança ambiental (sonambulismo)
📊 Quadro Comparativo
Terror Noturno × Transtorno de Pesadelos
| Critério | Terror Noturno | Transtorno de Pesadelos |
|---|---|---|
| Conceito | Parassonia do sono NREM (despertar parcial) | Parassonia do sono REM (sonho assustador) |
| Fase do sono | Sono de ondas lentas (N3) | Sono REM |
| Momento da noite | Primeiro terço da noite | Segunda metade da noite |
| Responsividade durante o episódio | Não responde a chamados | Desperta completamente |
| Estado de consciência ao despertar | Confuso, difícil de consolar | Lúcido e orientado |
| Recordação do evento | Amnésia completa | Recordação vívida do sonho |
| Manifestações associadas | Grito, choro, sudorese, taquicardia | Medo, angústia, dificuldade de voltar a dormir |
| Comportamento motor | Mínimo (pode coexistir com sonambulismo) | Ausente |
| Conduta | Orientação dos pais, higiene do sono | Orientação dos pais, abordar fatores de estresse |
| Pegadinha de prova | Confundir com pesadelo pelo “medo” | Confundir com terror noturno se a recordação não for valorizada |