João, 68 anos, apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica estágio 3a. Após o último internamento, por piora da insuficiência cardíaca, recebeu alta hospitalar com ajustes terapêuticos e orientação para monitoramento clínico frequente nas primeiras semanas após a alta. A equipe hospitalar realizou contato com a Atenção Primária à Saúde (APS) do território comunicando a alta, mas não o encaminhou para seguimento ambulatorial especializado. Que estratégia deve ser priorizada pela equipe da APS para garantir a continuidade, a segurança do cuidado e a articulação efetiva da rede?
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A) Organizar o seguimento do paciente com base na revisão do plano terapêutico definido no âmbito hospitalar, estruturando o acompanhamento clínico na APS com articulação dos diferentes pontos da rede, conforme evolução e complexidade do cuidado.
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B) Solicitar, via regulação, consulta prioritária em ambulatório especializado para reavaliação do plano terapêutico definido no âmbito hospitalar, mantendo a APS como ponto de apoio para execução e monitoramento das condutas definidas pelos serviços especializados.
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C) Planejar o seguimento do caso a partir do ambulatório de especialidades, para reavaliação, estratificação de risco e definição do plano terapêutico, cabendo à APS o acompanhamento longitudinal depois de atingida a estabilização clínica.
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D) Realizar visita domiciliar inicial imediata, orientando o paciente quanto à necessidade de seguimento especializado em função da complexidade clínica e do risco cardiovascular, e programar retorno à APS após estabilização clínica.
